Договор медицинского страхования

После проведения документа Списание с расчетного счета сформируется следующая проводка:

Дебет 76.01.9 Кредит 51 — на сумму единовременно выплаченной страховщику страховой премии.

Для целей налогового учета по налогу на прибыль соответствующая сумма фиксируются также в ресурсе Сумма НУ Дт 76.01.9.

Таким образом, единовременно выплаченная страховщику сумма учитывается в составе дебиторской задолженности ООО «Андромеда», а в состав расходов для целей бухгалтерского и налогового учета страховая премия будет включаться в течение срока действия договора страхования.

В «1С:Бухгалтерии 8» автоматический расчет расходов на ДМС осуществляется в три этапа в процессе ежемесячной обработки Закрытие месяца:

  • на первом этапе — при выполнении регламентной операции Списание расходов будущих периодов часть страховой премии списывается на счета учета затрат в соответствии с параметрами списания, установленными в форме элемента справочника Расходы будущих периодов;
  • на втором этапе — при выполнении регламентной операции Расчет долей списания косвенных расходов рассчитывается предельная сумма расходов на ДМС, подлежащих включению в состав расходов;
  • на третьем этапе — при выполнении регламентной операции Закрытие счетов 20, 23, 25, 26 или Закрытие счета 44 «Издержки обращения» расходы на ДМС, отраженные на счетах затрат, списываются согласно учетной политике организации. При этом относящиеся к текущему месяцу расходы на добровольное медицинское страхование в бухгалтерском учете признаются в полном размере, а в налоговом учете — в пределах норматива, рассчитанного в соответствии с пунктом 3 статьи 318 НК РФ.

Рассмотрим все этапы автоматического расчета расходов на ДМС для Примера 1, выполненные в январе 2015 года. Регламентной операцией Списание расходов будущих периодов определяется часть страховой премии, которая потенциально может быть признана в расходах:

480 000,00 руб. / 365 дней x 31 день = 40 767,12 руб.

Именно эта сумма вводится в запись регистра бухгалтерии проводкой:

Дебет 26 Кредит 76.01.9.

Также для целей налога на прибыль вводится запись в ресурсах Сумма НУ Дт и Сумма НУ Кт.

На рисунке 3 представлена Справка-расчет списания расходов будущих периодов за январь 2015 года.

Рис. 3. Справка-расчет списания расходов будущих периодов

Регламентной операцией Расчет долей списания косвенных расходов рассчитывается норматив по расходам на ДМС:

300 000,00 руб. x 6 % = 18 000,00 руб.

Документ не формирует бухгалтерских проводок, но в регистры сведений Доли списания косвенных расходов и Расчет нормирования расходов вводятся соответствующие записи. На рисунке 4 представлена Справка-расчет нормирования расходов за январь 2015 года.

Рис. 4. Справка-расчет нормирования расходов на ДМС за январь 2015 года

Регламентной операцией Закрытие счетов 20, 23, 25, 26 расходы на ДМС списываются проводкой:

Дебет 90.08.1 Кредит 26 — на сумму 40 767,12 руб.

Вводятся суммы и в специальные ресурсы регистра бухгалтерии, предназначенные для учета по налогу на прибыль:

Сумма НУ Дт 90.08.1 и Сумма НУ Кт 26 — на сумму расходов в пределах норматива (18 000 руб.); Сумма ПР Дт 90.08.1 и Сумма ПР Кт 26 — на постоянную разницу (22 767,12 руб.).

После выполнения регламентной операции Расчет налога на прибыль, будет признано постоянное налоговое обязательство (ПНО) на сумму 4 553,42 руб. Также ежемесячно будут рассчитываться расходы на ДМС до окончания срока действия договора. Так, в феврале 2015 года:

В декабре 2015 года единовременно уплаченная сумма страховой премии полностью списывается со счета 76.01.9, а предельная сумма расходов на ДМС за налоговый период (за 2015 год) определяется как 436 080,00 руб. (7 268 000,00 руб. х 6 %). Именно эта сумма будет включена в состав косвенных расходов, отраженных в строке 040 Приложения № 2 к Листу 02 декларации по налогу на прибыль (утв. приказом ФНС России от 26.11.2014 № ММВ-7-3/600@).

ИС 1С:ИТС

Подробнее об учете расходов на ДМС в программе «1С:Бухгалтерия 8» (ред. 3.0) см. в «Справочнике хозяйственных операций. 1С:Бухгалтерия 8» в разделе «Бухгалтерский и налоговый учет» — без превышения норматива и с превышением нормы расходов.

Изменение списка застрахованных лиц в течение срока действия договора

Описанная методика не вызывает у пользователя трудностей до тех пор, пока перечень застрахованных лиц, указанных в договоре, не начинает меняться.

В течение года часть застрахованных сотрудников может уволиться, а вновь принятые на работу сотрудники могут быть включены в список застрахованных лиц путем заключения дополнительного соглашения к договору страхования. Если при этом общее количество застрахованных лиц не меняется, срок договора остается прежним (более года), а также не меняются другие существенные условия договора, то страховые взносы по таким договорам принимаются в уменьшение налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (письмо Минфина России от 27.08.2007 № 03-03-06/4/118). Налоговый кодекс устанавливает ограничение только по общему сроку, на который заключен договор, а не на период страхования конкретного сотрудника (постановление ФАС Уральского округа от 15.12.2009 № Ф09-9912/09-С3).

Если количество застрахованных лиц увеличивается за счет вновь принятых на работу сотрудников, о чем указано в дополнительном соглашении к договору ДМС, то страховую премию также можно учитывать при налогообложении (п. 2 ст. 942 ГК РФ, письмо Минфина России от 16.11.2010 № 03-03-06/1/731).

Но если сотрудник увольняется, а работодатель продолжает оплачивать за него страховку, не расторгая договора со страховщиком, то часть страховой премии, которая приходится на уволенных работников, из состава учитываемых для целей налогообложения расходов необходимо исключить (письмо Минфина России от 05.05.2014 № 03-03-06/1/20922).

Изменим условия Примера 1 и посмотрим, как можно учитывать страховые взносы по ДМС, в том числе и оплаченные за уволенных сотрудников.

Пример 2

Последним числом февраля 2015 года увольняется 5 застрахованных лиц, указанных в договоре ДМС, при этом ООО «Андромеда» продолжает оплачивать за них медицинскую страховку. Годовая стоимость страховой премии, уплаченной в отношении каждого работника, составляет 12 000 руб. Расходы на оплату труда для исчисления норматива, указанные в Примере 1, не меняются.

Количество календарных дней в январе и феврале 2015 года составляет 59 (31 день + 28 дней). Соответственно, оставшееся по договору ДМС количество календарных дней, приходящихся на уволенных сотрудников, составляет 306 (365 дней — 59 дней).

Рассчитаем долю премии, приходящуюся на уволенных сотрудников, которая исключается из расходов:

(12 000 руб. x 5 чел.) / 365 дней x 306 дней = 50 301,37 руб.

Сформируем документ Операция (раздел Операции -> Операции, введенные вручную) и датируем его началом марта. В форме документа для создания новой проводки надо нажать кнопку Добавить и ввести корреспонденцию по дебету счета 91.02 и кредиту счета 76.01.9 на сумму, исключаемую из дальнейших расчетов по расходам будущих периодов (рис. 5). Для целей налогового учета по налогу на прибыль нужно ввести суммы в специальные ресурсы регистра бухгалтерии:

Сумма ПР Дт 91.02 — на постоянную разницу в оценке расходов; Сумма НУ Кт 76.01.9 — на сумму страховой премии по уволенным сотрудникам.

Рис. 5. Исключение расходов по ДМС по уволенным сотрудникам

Начиная с марта 2015 года при выполнении регламентной операции Списание расходов будущих периодов уже будет использоваться скорректированная в сторону уменьшения сумма остатка страховой премии по данным бухгалтерского и налогового учета, которая потенциально может быть признана в расходах. Дальнейшие этапы расчета расходов по ДМС ничем не будут отличаться от этапов, описанных в Примере 1. В декабре 2015 года единовременно уплаченная сумма страховой премии полностью списывается со счета 76.01.9. С учетом выполненных корректировок сумма страховой премии, которая может быть потенциально включена в состав расходов, составляет 429 698,63 руб. (480 000,00 руб. — 50 301,37 руб.), а предельная сумма расходов на ДМС за 2015 год, по-прежнему определена как 436 080,00 руб.

Очевидно, что в состав расходов включается сумма 429 698,63 руб. как минимальная из двух сумм. На рисунке 6 представлена Справка-расчет нормирования расходов за декабрь 2015 года. В состав косвенных расходов, отраженных в строке 040 Приложения № 2 к Листу 02 декларации по налогу на прибыль включается сумма расходов на ДМС, равная 429 698,63 руб. В части расходов по ДМС на конец года не образуется разниц между данными бухгалтерского и налогового учета.

Рис. 6. Справка-расчет нормирования расходов на ДМС за январь 2015 года

В заключение отметим, что единовременная выплата страховой премии не всегда удобна. Более рационален вариант, когда в договоре предусмотрена выплата страховой премии по частям, например, ежеквартально. При этом сумма квартального платежа может корректироваться с учетом вновь прибывших и уволенных сотрудников, обновленный список которых указывается в допсоглашениях к договору. Учет расходов на ДМС в программе при таком варианте не поменяется: сумма платежа будет списываться в течение квартала через механизм расходов будущих периодов, а норматив в любом случае рассчитывается нарастающим итогом за год.

ИС 1С:ИТС

Подробнее об учете расходов на ДМС работников см. в справочнике «Учет по налогу на прибыль организаций» в разделе «Бухгалтерский и налоговый учет».

Добровольное медицинское страхование в России не имеет под собой устойчивой законодательной почвы. Это в свою очередь означает, что и договор ДМС — это бумага «на доверии», обеспеченная не столько юридической ответственностью, сколько репутацией страховой компании и внимательным отношением клиента. Тем не менее основу взаимоотношений страховщика и застрахованного лица в добровольном медицинском страховании составляет договор ДМС. Он определяет основные права и обязанности сторон, перечень и порядок оказания услуг, помогает разрешать спорные ситуации. Что же должно быть в страховом договоре и как он должен выглядеть, чтобы страхователь смог отстоять свои интересы и получить требуемые услуги при наступлении страхового случая?

Что это такое и чем отличается от ОМС?

Договор добровольного медицинского страхования — это документ, обеспечивающий клиенту возможность получать медицинскую помощь в объеме, указанном в договоре, а страховщику взимать за это единоразовую (или регулярную) плату (страховой взнос). Если говорить простым языком, то страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Большинство россиян привыкли пользоваться услугами медучреждений по ОМС, поэтому считают ДМС неоправданной роскошью, но это не так. На деле полисы похожи друг на друга только типовым названием, а вот отличаются очень сильно, что отражено в таблице ниже.

Таблица — Сравнительная характеристика договоров ДМС и ОМС

Договор ДМС Договор ОМС
Заключается по собственной инициативе в письменной форме Заключается в обязательном порядке
Имеет срок действия Бессрочный
Полис ДМС оплачивается из личных средств физического лица (или компании) Полис ОМС выдается бесплатно всем жителям России. Услуги оказываются за счет бюджета РФ и региона
Условия выбирает клиент и страховая компания Условия определяет государство
Более широкий диапазон оказываемой врачебной помощи Минимально необходимый набор медицинских мероприятий

Из сравнительной таблицы становится понятно, что полис ДМС дополняет обязательную медстраховку, открывая страхователю дверь в медицинский мир без очередей, проблем и доплат. Иногда программы ОМС и ДМС могут работать параллельно и в сочетании друг с другом. К примеру, застрахованный попадает в клинику по месту жительства по ОМС, получая лечение в стационаре за счет государства. Если у страховщика заключен договор с этой же клиникой, то по полису ДМС пациент может расположиться в платной палате (повышенной комфортности), при этом лечение также будет компенсироваться по полису ОМС. При заключении договора, клиент самостоятельно с помощью страхового агента, «может собрать» подходящий полис или выбрать стандартный, предоставляемый СК. В любом случае, в договоре ДМС обязательно должны быть прописаны следующие пункты:

  • ФИО, паспортные и контактные данные страхователя;
  • Информация о страховщике: название, контакты, реквизиты;
  • ФИО и должность ответственного представителя страховой организации, подписывающего договор;
  • Выбранная программа страхования;
  • Медицинские центры для получения помощи и консультаций;
  • Перечень застрахованных лиц и их личные данные;
  • Условия страхования;
  • Срок действия договора;
  • Страховые взносы и порядок оплаты;
  • Страховая сумма (покрытие полиса);
  • Права и обязанности сторон;
  • Условия прекращения действия договора;
  • Форс-мажорные обстоятельства и иная информация.

В приложении к договору ДМС обязательно должен быть прописан перечень страховых случаев и исключения из них. В противном случае, страховщик может отказать в выплате, признав любую проблему не страховым случаем. Срок действия договора оговаривается сторонами отдельно, чаще всего он равен 1 году. Если страховой период менее 12 месяцев, величина страхового взноса устанавливается в процентах от годового значения. Договор без указания срока действия является недействительным. Начинает свою работу полис сразу после подписания договора сторонами, однако, иногда действие договора вступает в силу с даты, определенной в документе. Чаще всего такие условия прописывают в ДМС, который обеспечивает страховку за рубежом.

Права и обязанности сторон

Следует различать ДМС для организаций и для физических лиц. В первом случае страхователь имеет право получать медицинскую помощь (или проверять ее предоставление застрахованному лицу) согласно условиям страхования, а также менять застрахованных людей и их количество по согласованию с СК. Физлицо же имеет право только на медобслуживание в соответствии с условиями договора — свободно поменять человека в полисе не получится. Также страхователь может по собственному решению расторгнуть соглашение, либо внести в него изменения (по согласованию с СК). При этом ему возмещается внесенная часть платежей за неистекший период. Ко всему прочему, застрахованный может обратиться за консультацией или помощью к страховщику, получить дубликат полиса при его утере. Обязанности страхователя и застрахованных лиц описаны в стандартном договоре достаточно точно. Вот основные из них:

  • Вовремя осуществлять страховые платежи;
  • Информировать застрахованных людей об условиях договора и программе страхования, порядке получения помощи. Также, в случае корпоративного ДМС, работодатель обязан передать полисы ДМС сотрудникам;
  • Сообщать страховщику о любых изменениях, касающихся застрахованных;
  • Выполнять назначения врачей;
  • Хранить документы, не передавать их третьим лицам;
  • Вернуть страховой компании полис при досрочном расторжении договора.

Страховщик в свою очередь имеет право расторгнуть договор при нарушении условий выплаты страховых платежей или, в предусмотренных договором ситуациях, отказаться от оплаты и/или предоставления услуг. А еще СК может проверить достоверность данных, переданных страхователем, любым удобным способом. Обязанности страховщика также четко прописаны в договоре ДМС. Он обязан выдать полисы ДМС; обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии со страховой программой; своевременно оплачивать оказанные услуги; не разглашать конфиденциальные данные; а также защищать интересы застрахованных лиц.

Порядок заключения соглашения

Получить полис ДМС достаточно просто, особенно если у страхователя есть финансовая возможность и понимание, чего он ждет от добровольной медстраховки. Для этого достаточно обратиться в выбранную страховую компанию, предъявив паспорт, и заполнить типовое заявление. По требованию страховщика, для определения величины взносов и степени риска, может понадобиться заполнение медицинской анкеты с указанием достоверной информации и предоставлением подтверждающих документов.

Далее подбирается подходящая страховая программа, составляется список медучреждений, оговаривается период действия договора. На основании тарифов страховой компании и ЛПУ, состояния здоровья потенциального застрахованного лица, выбранной страховой программы рассчитывается величина страхового взноса; оформляется договор установленного образца и подписывается обеими сторонами. После этого страховщик выдает застрахованному лицу оригинал полиса ДМС, дающий право получать услуги по договору добровольного медицинского страхования, и страховка вступает в действие.

Какие моменты нужно учесть при подписании?

Добровольное медицинское страхование — это своеобразный «конструктор», от качества сборки которого зависит своевременность и полнота оказываемых застрахованному лицу услуг. Вот основные правила, которые помогут избежать проблем при покупке полиса ДМС:

  • Лицензия на работу в области страхования должна быть подтверждена СК до подписания договора. Это поможет избежать проблем при получении услуг по полису ДМС;
  • Нельзя предоставлять страховщику ложные сведения о здоровье или неправильные данные застрахованных, это аннулирует договор и услуги не будут оказаны на законных основаниях;
  • Необходимо обязательно прописать в документах, что решение всех спорных случаев между страхователем (застрахованным лицом) и ЛПУ должен брать на себя страховщик;
  • Стоит четко обозначить действия страхователя и страховщика в случае просрочки уплаты страховых взносов. Некоторые СК прекращают обслуживание полисов ДМС после 1 дня неуплаты, что не очень удобно, если просрочка, например, случилась по вине банка;
  • Необходимо прописать поведение сторон при возникновении спорных вопросов. Страхователь и страховщик должны иметь время на решение спора путем переговоров.

Возникновение проблем при обслуживании по полису ДМС также возможно в случае некорректного заполнения договора или при выборе ненадежного страховщика. На данный момент в Сети и в официальных СМИ достаточно информации по каждой страховой компании, поэтому изучение рейтингов страховщиков и отзывов о выбранной компании должно стать первым шагом к заключению договора добровольного страхования.

Заключение договора добровольного медицинского страхования является важнейшим элементом системы ДМС. Документ регулирует права и обязанности как застрахованного лица, так и страховщика. Если он будет составлен некорректно, скорее всего, страхователь не сможет получить возмещение по факту страхового случая, поэтому необходимо осознанно и тщательно подходить к подписанию документа.

Советуем почитать: Скрытые моменты, на которые необходимо обратить внимание при покупке ДМС 5/5 (1 голосов)

Наряду с обязательным медицинским страхованием, в российской системе здравоохранения существует альтернатива — добровольное медицинское страхование. Данная программа позволяет получить своевременную врачебную помощь и решить различные проблемы со здоровьем, не ожидая в очередях и не оплачивая дополнительные услуги в клинике. Как работает ДМС?

Добровольное медицинское страхование давно известно россиянам. Несмотря на экономический кризис, многие программы ДМС финансово доступны и могут помочь решить проблемы со здоровьем или найти время на полноценное обследование и профилактику.

Что такое ДМС?

ДМС (добровольное медицинское страхование) – это вид страхования, при котором страховщик за определенную плату (страховой взнос) организовывает страхователю оказание медицинских услуг в выбранных клиниках при наступлении страхового случая — бесплатно и оперативно. Согласно условиям договора и выбранной программы при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить помощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устранение последствий страхового случая. После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:

  • лечение (в стационаре или амбулаторно);
  • диагностику, обследования, результаты анализов;
  • консультации узких специалистов; скорую помощь;
  • стоматологические процедуры(если они включены в полис);
  • дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные мероприятия).

Стоимость полиса ДМС рассчитывается индивидуально и зависит личных данных и медицинских показаний застрахованного,а также от выбранной страховой программы. Страхование может быть индивидуальными и коллективными, в зависимости от набора услуг различают базовую, расширенную, полную страховку и специальные предложения СК.

Отличия ДМС и ОМС

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

ДМС ОМС
Добровольное страхование Обязательно для всех граждан РФ
Источник финансирования – личные средства человека Финансирование осуществляется государством
Условия определяются страховой организацией Условия страхования одинаковы для всех и определяются государством
Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учреждений Включает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России.
Высокое качество медицинских услуг Низкое качество медицинских услуг

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Основные субъекты системы ДМС

Основными субъектами ДМС являются:

  • Страхователь — заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;
  • Застрахованное лицо — человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;
  • Страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;
  • Медицинские организации — ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.

Отношения между основными субъектами системы ДМС официально закреплены в нескольких законодательных актах, и представлены на следующей схеме:

Краткая история развития ДМС в России

ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.

В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.

С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Как работает система ДМС в России сегодня?

Сегодня полисы ДМС чаще всего покупают работодатели для своих сотрудников. Индивидуальное страхование по системе ДМС распространено значительно меньше, главным образом вследствии очень высоких тарифов.

Для оформления полиса заявителю всего лишь нужно прийти с паспортом в страховую компанию, заполнить заявление и заключить договор ДМС. В некоторых случаях может потребоваться прохождение медицинского осмотра или анкетирование.

При наступлении страхового случая следует позвонить в страховую организацию. Она направит к больному бригаду медиков или окажет иное содействие в получении помощи, в экстренных ситуациях допускается вызвать городскую скорую помощь по номеру 112. После госпитализации нужно сообщить своему агенту номер больницы, чтобы страховщик оплатил расходы и улучшил условия размещения больного. Обычное получение врачебной помощи по ДМС выглядит так:

  • Визит к врачу и получение направления на необходимые обследования или процедуры;
  • Обращение к личному менеджеру в страховую компанию с направлением от врача;
  • Совместный выбор медицинского учреждения и времени прохождения процедур;
  • Выполнение лечебных мероприятий.

При этих условиях все расходы несет страховая компания. Они ограничены размером страховой суммы, определенной договором ДМС, и перечнем услуг включенных в конкретный полис.

Советуем почитать: Из чего складывается стоимость полиса ДМС страхования? 3.6/5 (3 голосов)

Добровольное медицинское страхование (ДМС) дает возможность получать дополнительные медицинские услуги и экстренную помощь в тех сферах защиты здоровья, которые не обеспечивает ОМС. Закона о добровольном медицинском страховании пока не существует, но действуют смежные правовые акты, регулирующие эту сферу страхования. При возникновении противоречий в процессе реализации той или иной программы ДМС, а также при решении споров между страховщиком и застрахованными лицами, юристы используют сразу несколько законодательных актов, федеральные законы и статьи Гражданского кодекса РФ.

Законодательное регулирование

Пункт 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации устанавливает, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». ОМС (обязательное медицинское страхование), финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников гарантирует получение помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и должна оказываться даже при отсутствии полиса, бесплатно.

До января 2011 года страховая деятельность в стране регулировалась Законом РФ №1499-I от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (последняя редакция от 24.07.09). Он определял основные понятия, правила, участников и их взаимодействие, регулировал работу страховых компаний и медицинских учреждений. Закон рассматривал ДМС как дополнительный к ОМС тип страхования. С прекращением действия этого документа добровольное медстрахование стало независимым видом деятельности. А с 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ», затрагивающий следующие вопросы:

  • Определение и принципы системы ОМС;
  • Роль государства и субъектов РФ в страховании;
  • Взаимодействие между участниками договора медстрахования;
  • Источники финансирования ОМС;
  • Программы ОМС и входящие в них услуги;
  • Договорные отношения между страховщиками, страхователями и ЛПУ;
  • Осуществление контроля и надзора.

Однако данный Федеральный закон не рассматривает добровольное медицинское страхование, поэтому большинство судебных тяжб и остальная юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные акты, а также на Правила страхования, которые разрабатывает сам страховщик, объединение страховщиков или государство. Обычно в таких правилах оговариваются основные положения договора медстрахования.

Чем же регулируется ДМС?

На сегодняшний день нормы, регулирующие добровольное медстрахование, точнее их отдельные его части, термины, понятия и некоторые правовые ситуации можно найти на страницах двух основных актов — в Гражданском кодексе РФ и Законе РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Так, основные вопросы страхования рассматриваются во второй части ГК РФ (48 глава). В соответствии с п. 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров, «заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)». В 934 и 940 статьях вводится понятие «договора личного страхования».

В соответствии с ним страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор заключается в письменном виде. В статье 942 приведены существенные условия договора: застрахованное лицо (им может стать страхователь или другой человек), страховые случаи, сумма страхования, срок действия договора. Согласно 943 статье условия договора определяются правилами, действующими в страховой компании (или объединении СК), а страхователь и страховщик могут «договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил».

Закон РФ №4015-1 охватывает такие вопросы, как цели страхования, участники страховой деятельности, и предлагает основные определения: страховой риск, сумма, премия, тариф, случай, финансовое обеспечение страховых компаний, надзор в сфере страхования. Согласно Закону №4015-1 правила страхования имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор. Помимо этого юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медстрахования.

Правила медстрахования и особенности договора

Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:

  • Основные термины;
  • Участники и объекты медстрахования;
  • Определение страхового риска и случая;
  • Страховая сумма и взносы страхователя;
  • Условия заключения и расторжения договора, период действия;
  • Права и обязанности участников;
  • Страховая выплата;
  • Персональные сведения;
  • Разрешение спорных ситуаций;
  • Другие условия.

В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.

Хотя ДМС в России и регулируется общим законодательством о страховой деятельности, но для человека, заключающего соглашение со страховой компанией, главными документами остаются условия медстрахования и договор. Если оспариваемого пункта в них нет, то и в судебном порядке доказать что-то будет достаточно сложно. Судебных прецедентов по ДМС на сегодняшний день совсем немного и связаны они скорее с компаниями-однодневками, а не с СК-флагманами, поэтому сделать сколь-нибудь определенные выводы по судебной практике сложно.

Советуем почитать: Экономические основы и особенности финансирования ДМС 0/5 (0 голосов)

Договор медицинского страхования

«12» сентября 20__ года
г. Москва

1. Предмет договора
1.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, медицинскому учреждению, где застрахованное лицо получило медицинскую помощь и иную помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).
1.2. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованных лиц, связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования (Приложение N 1).
1.3. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет ___________ (__________) человек (Приложение N 2) .

Категория полиса Страховая премия за одного человека Количество

3. Права и обязанности сторон
3.1. Страховщик обязан:
3.1.1. Организовать оказание медицинских услуг застрахованным в соответствии с Программой страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.
3.1.2. В срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление застрахованных к медицинским учреждениям, выдать каждому застрахованному именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).
3.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой застрахованным медицинской помощи.
3.2. Страховщик имеет право:
3.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора медицинского страхования окажется, что Страхователь (застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.
3.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.
3.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:

  • застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);
  • застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.

3.3. Страхователь обязан:
3.3.1. Уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором страхования.
3.3.2. В случае внесения изменений в список застрахованных оформить дополнительное соглашение. До момента вступления в силу дополнительного соглашения настоящий Договор сохраняет силу в отношении застрахованных, указанных в ранее представленных списках.
3.3.3. При заключении и в период действия договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.3.4. В случае получения застрахованными по настоящему Договору медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, или не предусмотренных программой страхования, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением между Сторонами.
3.3.5. Информировать Страховщика в течение суток об отказах в предоставлении застрахованным медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящим Договором.
3.4. Страхователь имеет право:
3.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в программу страхования, изменять размер страховой суммы, изменять количество застрахованных путем оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору.
3.4.2. Проводить замену застрахованных в пределах одной и той же программы и установленной Договором численности в течение срока действия Договора медицинского страхования с учетом действующего законодательства РФ.

5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:

  • о форме и содержании Договора добровольного медицинского страхования;
  • сведения о состоянии здоровья застрахованных, а также случаях их обращения за медицинской помощью;
  • сведения о месте жительства и домашнем телефоне застрахованного.

6. Порядок выплаты страхового обеспечения
6.1. Выплаты страхового обеспечения производятся Страховщиком только по страховым случаям, оговоренным в Программе добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).
6.2. Страховщик производит выплату страхового обеспечения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных застрахованным медицинских услуг.
6.3. Сумма выплат страхового обеспечения по настоящему Договору за весь период его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в п. 2.2 настоящего Договора медицинского страхования.

7. Изменение и расторжение договора
7.1. Страхователь имеет право по согласованию со Страховщиком в течение срока действия Договора вносить изменения в список застрахованных. Внесение изменений в списки застрахованных прекращается за 2 месяца до момента истечения срока действия настоящего Договора.
7.2. При включении новых лиц в список застрахованных Страхователь подает не позднее чем за 5 дней до предполагаемой даты внесения изменений в список застрахованных данные о новых застрахованных. Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее изменения к списку застрахованных, сумму страховой премии, подлежащей уплате за этих застрахованных, и сроки ее уплаты.
7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.
7.4. В случае досрочного расторжения договора страхования возврат страховой премии осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
7.5. В случае досрочного расторжения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и пропуск(а), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования.

8. Ответственность сторон
8.1. В случае неуплаты страховых взносов в порядке, предусмотренном п. 2.7 настоящего Договора, Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения по страховым случаям, происшедшим в период просрочки (не организовывать медицинское обслуживание и не оплачивать обращения застрахованных в медицинские учреждения в период просрочки).
8.2. При невозможности оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, указанном в страховом полисе, Страховщик организует оказание вышеуказанных услуг в ином медицинском учреждении соответствующего уровня и профиля по своему усмотрению.
8.3. В случае виновного (умышленного) причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного Страховщик оказывает содействие застрахованному в ведении переговоров с медицинским учреждением по поводу возмещения ущерба.
8.4. Наличие случаев, указанных в п. 8.3, а также размер ущерба здоровью застрахованного должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, которому предъявлена претензия, с участием застрахованного.

9. Порядок разрешения споров
Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

10. Прочие условия
10.1. Настоящий Договор медицинского страхования составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу — по одному для каждой из Сторон.
10.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме, подписываются и скрепляются печатями Сторон.
10.3. Приложения N N 1, 2 являются неотъемлемой частью настоящего Договора медицинского страхования.

11. Адреса и реквизиты сторон
Страховщик ______________________
Страхователь ____________________

Смотреть другой образец договора …

Записи созданы 8837

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх